La última de la lista

I

En el verano de 1992, una mujer de cuarenta y ocho años a la que le habían dicho que se preparara le mandó por correo una muestra de su tumor a un laboratorio de Los Ángeles.

Se llamaba Barbara Bradfield. Tenía un cáncer de mama que había vuelto, se le había extendido al cuello y ya había pasado por cirugía, radiación y quimioterapia. Su oncólogo le proponía otra ronda de lo mismo y ella dijo que no.

En el laboratorio, un investigador llamado Dennis Slamon miró aquel tejido y encontró una de las cantidades más altas que había visto de una proteína concreta en la superficie de las células tumorales.

Eso la convertía en la candidata perfecta para un anticuerpo experimental que llevaba años buscando pacientes.

Empezó el tratamiento con otras quince mujeres. De aquellas dieciséis, quedó ella.

Treinta y tantos años después sigue sin cáncer.

II

La palabra que cambia de categoría aquí es «candidata».

Hasta aquí el esquema era siempre el mismo: hay una enfermedad, hay un fármaco y se le da a quien tiene la enfermedad. Con más o menos acierto, el criterio es el diagnóstico.

Aquí no. Aquí el fármaco solo sirve si el tumor tiene esa proteína en cantidades anormales, y eso pasa en una parte de los casos y no en el resto. Darle el anticuerpo a una mujer cuyo tumor no la tiene no es un tratamiento suave: es un tratamiento inútil, con sus efectos y su factura.

De modo que antes del fármaco hay que hacer una prueba, y esa prueba decide.

Es la primera vez que un medicamento llega al mercado atado a un análisis que dice a quién se le puede dar [el fármaco y su prueba se aprobaron el mismo día]. Hoy eso tiene nombre, «medicina de precisión», y es media oncología.

La prueba cuesta, en un laboratorio de anatomía patológica, bastante menos que una sola dosis del fármaco al que da acceso. La prueba barata gobierna al tratamiento caro, y esa jerarquía es nueva en medicina.

III

Yo esperé nueve días el resultado de una biopsia en 2022.

Fue un lunar en la espalda que mi pareja veía y yo no, con un borde que a la dermatóloga no le gustó. Lo quitó allí mismo con anestesia local, dos puntos, ocho minutos; me enseñó el trocito en el bote antes de mandarlo, cosa que no le he pedido nunca a nadie.

Costó ciento sesenta euros con la consulta.

Los nueve días siguientes fueron una cosa curiosa. No tuve miedo de manera continua. Tuve miedo a ratos, casi siempre a las siete de la tarde, y el resto del tiempo estuve normal, trabajando, comiendo y viendo series. El cuerpo no sabe mantener una alarma encendida tanto tiempo, así que la enciende y la apaga.

El día nueve llamé yo, porque no llamaban.

Era benigno. Colgué, me quedé un momento en el pasillo y después fui a la cocina a hacerme un café, y me acuerdo de eso y no de la frase que dijo la mujer del teléfono.

Nueve días para saber. A Barbara Bradfield le dieron, en 1992, un pronóstico sin plazo y sin apelación, y la diferencia entre su espera y la mía es que la suya no terminaba con una llamada.

IV

Por dentro esto no es un fármaco clásico y hay que decirlo desde el principio: lo que se administra es una defensa fabricada.

Un anticuerpo es una pieza en forma de Y que el cuerpo produce para agarrarse a algo concreto y marcarlo. Lo que se hizo aquí fue elegir la diana primero y encargar el anticuerpo después.

La diana es una antena. En la superficie de muchas células hay unas antenas que reciben la orden de crecer y dividirse; en una parte de los tumores de mama, la célula fabrica esa antena en cantidades absurdas, cientos de veces más de lo normal, de modo que recibe la orden de crecer todo el rato aunque nadie se la esté dando.

El anticuerpo se pega a esa antena por fuera. Hace tres cosas a la vez: estorba la señal, marca la célula para que las defensas del propio cuerpo la reconozcan y la ataquen, y arrastra la antena hacia dentro para que se destruya.

Fíjese en la diferencia con la quimioterapia —que es toda la gracia—. La quimioterapia mata lo que se divide deprisa, y por eso mata células tumorales, pelo, mucosas y médula [de ahí la caída del pelo, las llagas y las transfusiones]. Esto no mata lo que se divide deprisa; mata lo que lleva puesta esa antena.

El precio también es específico y no es pequeño. Esa misma antena está en el músculo del corazón, en cantidades normales, y por eso este tratamiento obliga a vigilar la función cardíaca mientras dura [ecocardiograma cada tres meses].

Las dianas no son exclusivas. Solo son más selectivas.

V

Lo que este caso inaugura es la idea de que el enfermo se elige.

Antes, un ensayo clínico metía a todos los que tenían el diagnóstico y medía el promedio. Si el fármaco funcionaba de maravilla en una cuarta parte y nada en el resto, el promedio salía mediocre y el fármaco se descartaba.

Ese anticuerpo estuvo a punto de morir así. En los primeros ensayos con pacientes no seleccionadas, los resultados fueron tan discretos que la empresa estuvo a punto de abandonar el programa varias veces.

Lo que lo salvó fue seleccionar: medir la proteína, tratar solo a las que la tenían alta, y entonces el efecto apareció.

Ahí está la lección incómoda. Durante años estuvimos midiendo promedios de poblaciones mezcladas y llamando ineficaces a fármacos que eran muy eficaces en un subgrupo que no sabíamos identificar.

VI

La objeción se la pone el propio caso y es de estadística.

Barbara Bradfield es la única superviviente de aquel grupo de dieciséis. Contar su historia como prueba de que el fármaco funciona es el error que este trabajo intenta no cometer; las otras quince también recibieron el tratamiento.

El fármaco funciona, y lo sabemos por los ensayos posteriores con miles de mujeres, no por ella.

Su caso es lo que hizo que el programa no se cerrara, y eso es otra cosa y es importante de otra manera. Un solo cuerpo puede salvar un fármaco de la cancelación sin ser una prueba de nada.

Es un mecanismo que aparece más de lo que la industria admite. Las decisiones de seguir o parar un programa se toman en reuniones, con presupuestos y con plazos, y en esas reuniones un caso espectacular pesa lo que no pesa una tabla de medianas [aunque la tabla sea lo único que demuestre algo].

VII

Slamon siguió en el mismo laboratorio y pasó años buscando financiación mientras la empresa dudaba. La aprobación llegó en 1998 [seis años después de aquel envío por correo].

Bradfield ha contado su historia unas cuantas veces y siempre insiste en nombrar a las otras quince.

De ellas no hay nombres publicados, ni edades, ni de dónde eran. Están en el expediente del ensayo como números de sujeto, protegidas por el mismo anonimato que hace fiable el resultado, y es la tercera vez en este trabajo que ese anonimato aparece del lado correcto y duele igual.

Verano de 1992, una muestra enviada por correo.

Dieciséis mujeres, una superviviente a largo plazo.

1998, la aprobación.

Nueve días de espera por una biopsia y ciento sesenta euros.

Un análisis previo que decide quién puede recibir el tratamiento y quién no.